Βρογχοσκόπηση
Βρογχοσκόπηση
Ο πνεύμονας αποτελείται από αεραγωγούς που μεταφέρουν τον αέρα από το στόμα στις
κυψελίδες ώστε να γίνει η ανταλλαγή των αερίων. Η βρογχοσκόπηση είναι μια επεμβατική πράξη, ένας έλεγχος των αεραγωγών του πνεύμονα που γίνεται με ένα ειδικό όργανο το βρογχοσκόπιο. Το βρογχοσκόπιο είναι ένα εύκαμπτος σωλήνας που διαθέτει μια μικρή κάμερα που μεταδίδει τις εικόνες στο μόνιτορ και μπορεί να κάνει κινήσεις όπως κάμψη, έκταση και περιστροφή για να περιηγηθεί μέσα στους αεραγωγούς που έχουν πολύπλοκη πορεία σαν κλαδιά δέντρου. Με τα συμβατικά βρογχοσκόπια συνήθως επισκοπούμε 2 ή 3 γενιάς αεραγωγούς.
Κατά την διάρκεια την βρογχοσκόπησης και μετά την εισαγωγή μέθης από τον αναισθησιολόγο, εισέρχεται το όργανο από το στόμα συνήθως, καθώς είναι πιο εύκολα υποφερτό από τον ασθενή, αλλά ορισμένες φορές και από την μύτη, προχωράει στον φάρυγγα και τον λάρυγγα μέχρι τις φωνητικές χορδές. Αυτές επισκοπούνται με βάση την μορφολογία και την κινητικότητα τους.
Μετά από την ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού το βρογχοσκόπιο περνάει στην τραχεία του ασθενή. Εκεί επισκοπείται ο βλεννογόνος και η κυρία τρόπιδα. Η κυρία τρόπιδα είναι η αρχή (το σταυροδρόμι εάν θέλετε) του δεξιού και του αριστερού κύριου βρόγχου. Οι δύο αυτοί κύριοι βρόγχοι διακλαδίζονται σε μικρότερους μέχρι οι αεραγωγοί να φτάσουν στον δεξιό και αριστερό πνεύμονα. Ο δεξιός κύριος βρόγχος διακλαδίζεται στον δεξιό άνω βρόγχο με τρία υποτμηματικά στόμια, στον διάμεσο βρόγχο στο δεξιό μέσο βρόγχο με δυο στόμια και τον δεξιό κάτω βρόγχο με 5 υποτιμητικά στόμια. Αυτά επισκοπούνται όλα ώστε να διαπιστωθούν η ακεραιότητα του βλεννογόνου, τυχόν εξωφυτικές βλάβες, οι εκκρίσεις που εκλύονται, αλλά και το σχήμα των τροπίδων που χωρίζουν τους εραγωγούς.
Ο αριστερός κύριος βρόγχος διακλαδίζεται στον αριστερό άνω που χωρίζεται στον ιδίως άνω με δυο υποτμηματικά στόμια την γλωσσίδα με δυο στόμια, τον αριστερό κάτω με τέσσερα υποτμηματικά στόμια. Η επισκόπηση από τον βρογχοσκόπο πρέπει να είναι σύντομη να επισκοπηθούν όλα τα στόμια και από τις δύο πλευρές χωρίς να προκληθούν βλάβες στον βλεννογόνο.
Βρογχοσκόπηση
Βρογχοσκόπηση με λήψη κυτταρολογικών/μικροβιολογικών δειγμάτων: εκπλυμάτων (washings) και ψύκτρας (brushings).
Μετά την επισκόπηση του βρογχικού δένδρου η πιο απλή διαδικασία για να λάβουμε δείγματα είναι τα εκπλύματα. Οδηγώντας το βρογχοσκόπιο στην επιθυμητή θέση μέσα στους βρόγχους πχ παρά την ορατή βλάβη η κοντά σε μια πιο περιφερική που έχουμε εντοπίσει στην αξονική εγχύουμε 10- 20 ml φυσιολογικού ορού και μετά με το όργανο τα αναρροφούμε. Το υλικό αυτό μπορεί να σταλεί για κυτταρολογική εξέταση ή για μικροβιολογική εξέταση δηλαδή καλλιέργεια.
Η εξέταση συμπληρώνει άλλες εξετάσεις για παράδειγμα βιοψίες και προσθέτει στην ευαισθησία των δειγμάτων. Συνήθως μπορεί να ανακαλύψει λοιμώξεις ή και βρογχοκυψελιδικά καρκινώματα.
Η ψήκτρα είναι ένα είδος μικροσκοπικής βούρτσας που προωθείται μέσω του βρογχοσκοπίου που έχει τοποθετηθεί παραπλήσια σε περιφερικές βλάβες που διερευνώνται. Η ψήκτρα προωθείται και μαζεύει κύτταρα και βλέννες περιφερικά από το τοίχωμα των βρόγχων. Το υλικό στέλνεται για κυτταρολογική εξέταση διερευνά πιθανά κακοήθειες, ενώ υπάρχουν και προστατευμένες ψήκτρες που στέλνονται για αλλιέργειες ώστε να διερευνήσουμε λοιμώξεις από κοινά μικρόβια ή και ειδικές λοιμώξεις πχ φυματίωση, άτυπα μυκοβακτηρίδια, πνευμοκύστη. Τα εκπλύματα μετά την ψήκτρας αυξάνουν την ευαισθησία της εξετάσεις όποτε γίνονται συνδυαστικά η μια εξέταση μετά την άλλη
Κυριότερη επιπλοκή της εξέτασης είναι η παρόξυνση μιας λοίμωξης και η αιμορραγία ενώ εάν η ψύκτρα προωθηθεί περιφερικά ο πνευμοθώρακας είναι μια επιπλοκή που πρέπει να έχουμε υπόψη μας. Η επιπλοκές και η αντιμετώπιση τους εξαρτάται από την εμπειρία του βρογχοσκόπου, την εκπαίδευση του προσωπικού και τον εξοπλισμό της αίθουσας. Το ποσοστό των επιπλοκών πάντως των εξετάσεων είναι μικρότερο από 3%.
Βρογχοσκόπηση
Βρογχοσκόπηση με βιοψία
Η βρογχοσκόπηση με βιοψία βρόγχου (ενδοβρογχική) γίνεται με λαβίδα, μηχανικά, συνήθως σε βλάβες οι οποίες είναι ορατές, στους τμηματικούς και υποτμηματικούς βρόγχους. Η εξέταση απαιτεί να υπάρχει σαφή ενδοβρογχική βλάβη στην αξονική τομογραφία η στο PET/CT σε σημείο προσβάσιμο για το βρογχοσκόπιο.
Η διαδικασία είναι απλή καθώς μέσα από το βρογχοσκόπιο περνάει μια λαβίδα η οποία οδηγείται ακριβώς στο σημείο που βρίσκεται η βλάβη. Με αυτόν τον τρόπο λόγω της άμεσης ορατότητας τα αποτελέσματα της εξέτασης είναι βέλτιστα δηλαδή σημειώνει μεγάλα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας. Οι βιοψίες που λαμβάνονται είναι συνήθως 3-5 τμήματα της βλάβης ώστε να υπάρχει σαφές υλικό για διάγνωση και για μοριακό έλεγχο.
Οι βιοψίες βρόγχων γίνονται και χωρίς να υπάρχει ορατή βλάβη σε ορισμένες περιπτώσεις. Για παράδειγμα οι βιοψίες από τις τρόπιδες λόγω πιθανής σαρκοείδωσης, για την ανεύρεση δηλαδή κοκκιωμάτων στον ιστό που με γυμνό μάτι δεν διαφαίνονται αλλά και βιοψίες βρόγχων για την διαπίστωση και καταγραφή κυτταρικών στοιχείων των αεραγωγών στα πλαίσια διερεύνησης αποφρακτικών παθήσεων πχ ηωσινόφιλα αεραγωγών στην ΧΑΠ η/και στο άσθμα.
Η πιο σημαντική επιπλοκή της εξέτασης είναι η αιμορραγία. Συμβαίνει κυρίως στις εξωφυτικές βλάβες από κακοήθεια λόγω νεοαγγείωσης. Τα νέα αγγεία αυτά στις κακοήθειες είναι πολλά μέσα στην βλάβη με άτυπη διαδρομή και εύθρυπτο τοίχωμα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η αιμορραγία είναι αυτοπεριοριζόμενη πολύ λίγες φορές χρειάζεται η αντιμετώπιση της ενδοσκοπικά με ενστάλαξη κρύων διαλυμάτων η και αδρεναλίνης. Πολύ λίγες φορές απαιτούνται πιο σύνθετες αντιμετωπίσεις όπως αιμοστατικά μπαλόνια και καυτηρίαση με laser, ενώ ελάχιστες φορές απαιτείται διασωλήνωση.
Άλλες επιπλοκές πιο σπάνιες είναι η διάτρηση τοιχώματος, ο πνευμοθώρακας η λοίμωξη. Και πάλι αξίζει να αναφερθεί πως οι επιπλοκές και η αντιμετώπιση τους είναι ανάλογη με την εμπειρία του βρογχοσκόπου.
Βρογχοσκόπηση
Βρογχοσκόπηση με διαβρογχική βιοψία - απομακρυσμένη βιοψία
Η βρογχοσκόπηση με διαβρογχική βιοψία είναι μια εξέταση που απαιτεί εξειδίκευση και εμπειρία. Η βιοψία λαμβάνεται με μια λαβίδα που οδηγείται μέσω του βρογχοσκόπιου σε πιο περιφερικές βλάβες όχι απαραίτητα ορατές. Κατά την πράξη αυτή απαιτείται επίσης υψηλή γνώση της αξονικής τομογραφίας για να καταλάβουμε σε ποιο τμήμα του πνεύμονα βρίσκεται η βλάβη.
Εφόσον λοιπόν οδηγήσουμε το βρογχοσκόπιο στον κατάλληλο βρόγχο που οδηγεί στο επιλεγμένο σημείο,σταθεροποιούμε το βρογχοσκόπιο και διαμέσου του οργάνου μια λαβίδα οδηγείται στην βλάβη η οποία βρίσκεται πιο περιφερικά. Η λαβίδα μπορεί να προωθηθεί τόσο περιφερικά έως το τέλος του πνεύμονα στον υπεζωκότα που είναι ο μανδύας που τον καλύπτει. Το αντιλαμβανόμαστε αυτό καθώς ο ασθενής δηλώνει πόνο στα πλευρά. Οι βιοψίες που πρέπει να ληφθούν είναι 3-5 και λαμβάνονται με τις αναπνευστικές κινήσεις.
Η τεχνική αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε διάχυτες πνευμονοπάθειες όπως πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας η/και σαρκοείδωση, κυψελιδική πρωτεΐνωση, η γενικότερα σε διάχυτες παθήσεις που η βλάβη βρίσκεται στο κέντρο του λοβιδίου. Η ευαισθησία σε αυτές τις περιπτώσεις είναι υψηλή. Μπορεί ακόμη να χρησιμοποιηθεί για διάγνωση ειδικών λοιμώξεων όπως για παράδειγμα φυματίωση.
Τέλος μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην διάγνωση μονήρων βλαβών (όζων ή μαζών) που βρίσκονται σε διακριτό βρόγχο με διάμετρο τουλάχιστον 2 εκατοστών και πάνω. Βασικές επιπλοκές είναι η αιμορραγία και ο πνευμοθώρακας, σε μικρή συχνότητα όμως καταγεγραμμένες. Οι επιπλοκές και η αντιμετώπιση τους εξαρτώνται από την εμπειρία του βρογχοσκοπίου, την εκπαίδευση του προσωπικού και τον εξοπλισμό της αίθουσας με παράγοντες αιμόστασης πχ κρύος ορός, αδρεναλίνη αλλά και με μηχανικά μέσα πχ αιμοστατικό μπαλόνι Fogarty, θωρακικούς σωλήνες για τον πνευμοθώρακα.
Βρογχοσκόπηση
Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο
Το άκαμπτο βρογχοσκόπιο είναι ένας μεταλλικός σωλήνας με μία οπτική ίνα, που διά άμεσης οράσεως εφόσον διαπεράσουμε τον οροφάρυγγα, την βάση της γλώσσας και τις φωνητικές χορδές τοποθετείται μέσα στην τραχεία και μπορεί να επισκοπήσει αυτήν και τους βρόγχους. Με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο έχουμε την ικανότητα να κάνουμε όποιον χειρισμό θέλουμε, θεραπευτικό ή διαγνωστικό, καθώς έχουμε εξασφαλισμένο τον αεραγωγό, ενώ μπορούμε να αερίσουμε τον ασθενή με τον αναπνευστήρα στις συνθήκες που θέλουμε.
Εκ του άκαμπτου βρογχοσκοπίου μπορούμε να περάσουμε οποιαδήποτε εύκαμπτο βρογχοσκόπιο ακόμα και τους ενδοβρογχικούς υπερήχους, ενώ ταυτόχρονα μπορούμε να χρησιμοποιούμε εργαλεία όπως λαβίδα αναρρόφηση κρυοθεραπεία argon plasma laser θερμολαβίδα κτλ. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι για μεγαλύτερη ασφάλεια δύναται να χρησιμοποιείται για οποιαδήποτε βρογχοσκόπηση.
Η άκαμπτη βρογχοσκόπηση συνήθως χρησιμοποιείται για διανοίξεις τραχείας η βρόγχων
καλοήθους η κακοήθους αιτιολογίας. Οι διανοίξεις κακοήθους αιτιολογίας συνήθως γίνονται με χρήση πολλαπλών εργαλείων και με συνδυασμό θερμών και ψυχρών τεχνικών η και με μηχανικό τρόπο εάν διαπεράσουμε απλώς με τον αυλό του άκαμπτου βρογχοσκοπίου την βλάβη.
Οι στενώσεις καλοήθους αιτιολογίας διακρίνονται σε απλές ή σύνθετες και χρήζουν επίσης συνδυασμό τεχνικών για να αντιμετωπιστούν. Μετά την διάνοιξη για να διατηρηθεί ο αυλός της τραχείας και του βρόγχου ώστε να μην υποτροπιάσει η ξανα-αποφραχθεί με αιματοπήγματα η συγκρίματα τοποθετούμε ενδοπροθέσεις που μπορεί να είναι μεταλλικές αυτοεκτεινώμενες συνήθως με επικάλυψη η σιλικονούχες ενδοπροθέσεις – στεντ. Ο επανέλεγχος του στεντ πρέπει να γίνεται τακτικά ώστε να μην αποφραχθεί. Το άκαμπτο βρογχοσκόπιο είναι πολύ αποτελεσματικό και στην αντιμετώπιση εισρόφησεως ξένων σωμάτων στους βρόγχους. Η επέμβαση γίνεται σε χειρουργική αίθουσα καθώς χρήζει γενικής αναισθησίας και μυοχάλασης. Ο ασθενής εξέρχεται μετά από παραμονή 24 ωρών στο νοσοκομείο. Οι επιπλοκές αφορούν λοιμώξεις, πνευμοθώρακας, νευμομεσοθωράκιο, διάτρηση μεσοθωρακίτιδα. Η βρογχοσκόπηση αυτή απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα για να πραγματοποιηθεί και έμπειρους βρογχοσκόπους.
